Beneficiary Registration — Dialysis Kit

Registration form for Dialysis Kit (ഡയാലിസിസ് കിറ്റ്) support scheme.

Scheme & Beneficiary

Address

Family Details

Documents

Step 1 of 4: Scheme & Beneficiary Details

Select Support Scheme / സഹായ പദ്ധതി തിരഞ്ഞെടുക്കുക

Please choose the type of assistance you are applying for. The patient or person in need is the beneficiary. / ദയവായി ആവശ്യമുള്ള സഹായ വിഭാഗം തിരഞ്ഞെടുക്കുക.

Palliative Care

Bedridden / chronic illness support

Cancer Care

Financial aid for cancer treatment

Housing Project

Support for house construction

Medicare

Medical treatment assistance

Medicine Care

Monthly medicine cost support

Medical Equipment

Wheelchairs, beds & equipment

Education Support

Fees & educational assistance

Dialysis Kit

Dialysis support & consumables

Charity Hospital

Free or subsidised hospital care

Beneficiary Details / ഗുണഭോക്താവിന്റെ വിവരങ്ങൾ

The beneficiary is the patient or person who will receive the support. / ഗുണഭോക്താവ് സഹായം ലഭിക്കുന്ന വ്യക്തിയോ രോഗിയോ ആണ്.

Full Name / പൂർണ്ണ നാമം *

Gender / ലിംഗഭേദം *

Date of Birth / ജനന തീയതി *

Age / പ്രായം

Marital Status / വൈവാഹിക നില

Photograph / ഫോട്ടോ (Passport size JPG/PNG, Max 30KB)

Upload a clear face photo. A crop window will appear to adjust to passport size.

Palliative Care Details / പാലിയേറ്റീവ് കേയർ വിവരങ്ങൾ

Diagnosis / രോഗവിവരം *

Bedridden / കിടപ്പിലായ അവസ്ഥയിലാണോ? *

Home Care Required / വീട്ടിൽ പരിചരണം ആവശ്യമുണ്ടോ? *

Existing Caregiver / നിലവിലെ പരിചാരകൻ/പരിചാരിക

Treating Hospital / ചികിത്സിക്കുന്ന ആശുപത്രി

Doctor Name / ഡോക്ടറുടെ പേര്

Cancer Care Details / കാൻസർ കേയർ വിവരങ്ങൾ

Cancer Type / കാൻസർ തരം *

Cancer Stage / കാൻസർ ഘട്ടം *

Date of Diagnosis

Treatment Undergoing

Hospital Name

Estimated Treatment Cost (₹)

Financial Assistance Required (₹)

Contact & Address Information / കോൺടാക്ട് & വിലാസ വിവരങ്ങൾ

Mobile Number / മൊബൈൽ നമ്പർ *

Alternate Mobile / ബദൽ മൊബൈൽ നമ്പർ

Email Address / ഇമെയിൽ വിലാസം

Address Details / വിലാസ വിവരങ്ങൾ

House Name / വീട്ടുപേര് *

Street / Area / തെരുവ് / പ്രദേശം

Village / Town / വില്ലേജ് / ടൗൺ *

Landmark / അടയാളം

Region / പ്രദേശം *

Country / രാജ്യം *

PIN Code / പിൻ കോഡ് *

Family & Financial Details / കുടുംബ വിവരങ്ങളും സാമ്പത്തിക വിവരങ്ങളും

BPL / APL Status / ബി.പി.എൽ / എ.പി.എൽ നില

Occupation / തൊഴിൽ

Annual Family Income (₹) / വാർഷിക കുടുംബ വരുമാനം (₹) *

Own House / Rented / സ്വന്തം വീട് / വാടക വീട്

Family Members / കുടുംബ വിവരങ്ങൾ

No. / നമ്പർ	Name / പേര്	Gender (M/F) / ലിംഗഭേദം	Education/Occupation / പഠനം/ജോലി	Age / പ്രായം	Relationship / ബന്ധം	Action

Identity Details / തിരിച്ചറിയൽ രേഖകൾ

Aadhaar Number / ആധാർ നമ്പർ

PAN Number / പാൻ നമ്പർ (Optional)

Voter ID / വോട്ടർ ഐഡി (Optional)

Supporting Documents Upload / അനുബന്ധ രേഖകൾ സമർപ്പിക്കൽ

Attach copies of the following documents. Allowed formats: PDF, JPG, PNG. Max size: 4MB per file. / താഴെ പറയുന്ന രേഖകൾ സമർപ്പിക്കുക. അനുവദനീയമായ ഫോർമാറ്റുകൾ: PDF, JPG, PNG. പരമാവധി ഫയൽ വലിപ്പം: 4MB.

Aadhaar Card / ആധാർ കാർഡ് (Optional but recommended / നിർബന്ധമില്ല)

Medical Certificate / മെഡിക്കൽ സർട്ടിഫിക്കറ്റ്

Bank Passbook / ബാങ്ക് പാസ്ബുക്ക് (Front page copy / മുൻപേജ് പകർപ്പ്)

Other Supporting Documents / മറ്റ് അനുബന്ധ രേഖകൾ

Back to Home